Inhibidores del factor de crecimiento del endotelio vascular en la degeneración macular asociada a la edad neovascular.

 

Fuente: Instituto Ocular Wilmer, Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, EE. UU. 

ANTECEDENTES: La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es la causa más frecuente de pérdida severa e incorregible de la visión en personas de 55 años o más en el mundo desarrollado. La neovascularización coroidea (NVC) secundaria a la DMAE neovascular es la causa de la mayor parte de la pérdida severa de la visión asociada a la DMAE. Los agentes inhibidores del factor de crecimiento del endotelio vascular (anti-VEGF), inyectados de modo intravítreo, tienen como objetivo bloquear el crecimiento de vasos sanguíneos anómalos en el ojo para evitar la pérdida de visión y, en algunos casos, mejorar la visión.

OBJETIVOS: Investigar: (1) los efectos oculares y sistémicos, así como la calidad de vida asociada, de los agentes anti-VEGF (pegaptanib, ranibizumab y bevacizumab) inyectados de modo intravítreo para el tratamiento de la DMAE neovascular en comparación con el tratamiento sin anti-VEGF; y (2) los efectos relativos de un agente anti-VEGF en comparación con otro cuando se administran en posologías y pautas comparables.

 

MÉTODOS DE BÚSQUEDA: Se realizó una búsqueda en el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (CENTRAL) (que contiene el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión [Cochrane Eyes and Vision Group Trials Register]) (2014, número 3), en el Ovid MEDLINE, en las citas bibliográficas en proceso que todavía no han sido indexadas del Ovid MEDLINE, en el Ovid MEDLINE Diario, en el Ovid OLDMEDLINE (desde enero de 1946 hasta marzo de 2014), en el EMBASE (desde enero de 1980 hasta marzo de 2014), en la base de datos de la literatura científica y técnica en Salud de América Latina y de Caribe (LILACS) (desde enero de 1982 hasta marzo de 2014), en el Metarregistro de Ensayos Controlados (mRCT), en ClinicalTrials.gov y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud (OMS). No se usaron restricciones de fecha ni de idioma en las búsquedas electrónicas de ensayos. Las bases de datos electrónicas se consultaron por última vez el 27 de marzo de 2014.

CRITERIOS DE SELECCIÓN: Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaban el pegaptanib, el ranibizumab o el bevacizumab comparándolos entre ellos o comparados con un tratamiento de referencia (por ejemplo, un tratamiento simulado o una terapia fotodinámica). Todos los ensayos realizaron un seguimiento de los participantes durante un año como mínimo. 

RECOGIDA DE DATOS Y ANÁLISIS: Dos revisores externos de manera independiente examinaron registros, extrajeron datos y valoraron el riesgo de sesgo. Se contactó con los autores de los ensayos para obtener más datos. Se analizaron los resultados como cocientes de riesgo (RR) o diferencia de medias (DM). Se usaron los procedimientos metodológicos estándar estimados por la Colaboración Cochrane. 

RESULTADOS PRINCIPALES: Se incluyeron 12 ECA que comprendían un total de 5496 participantes con DMAE neovascular (el número de participantes por ensayo oscilaba entre 28 y 1208). Un ensayo comparaba el pegaptanib con un grupo de referencia, tres ensayos el ranibizumab con grupos de referencia, y dos ensayos el bevacizumab con grupos de referencia; seis ensayos comparaban el bevacizumab con el ranibizumab. Cuatro ensayos fueron realizados por empresas farmacéuticas; ninguno de los ocho estudios que valoraban el bevacizumab fueron financiados por empresas farmacéuticas. Los ensayos se realizaron en varios centros de América del Norte y del Sur, Europa, Asia y Oceanía. La calidad global de los datos era muy buena, ya que la mayoría de los ensayos tenían un bajo riesgo de sesgo global. Comparados con los tratamientos de referencia, los participantes que recibieron alguno de los tres agentes anti-VEGF tenían más probabilidades de haber ganado 15 o más letras de agudeza visual, de haber perdido menos de 15 letras de agudeza visual y de tener una visión de 20/200 o mejor después de un año de seguimiento. Al comparar las mismas pautas en los mismos ECA, los resultados de agudeza visual tras el bevacizumab y el ranibizumab fueron similares, a pesar del coste sustancialmente más bajo del bevacizumab comparado con el ranibizumab. Ningún ensayo comparó directamente el pegaptanib con otro agente anti-VEGF; sin embargo, comparados con los grupos de referencia, el ranibizumab o el bevacizumab reportaron mayores mejoras en los resultados de agudeza visual que el pegaptanib. Los participantes tratados con los anti-VEGF mostraron mejoría en los resultados morfológicos (por ejemplo, el tamaño de la NVC o el grosor de la retina central) comparados con los participantes no tratados con agentes anti-VEGF. Hubo menos reducción del grosor de la retina central entre los participantes tratados con bevacizumab que entre los tratados con ranibizumab tras un año (DM -13,97 μm; 95 % de intervalo de confianza (IC) entre -26,52 y -1,41); sin embargo, esta diferencia se encuentra dentro del rango de error de medición y no se interpretó como clínicamente significativa. Los acontecimientos adversos oculares graves notificados con más frecuencia fueron la inflamación ocular y el aumento de la presión intraocular tras la inyección intravítrea. Se notificó endoftalmitis en menos de un 1 % de los participantes tratados con anti-VEGF; no se notificó ningún caso en los grupos de referencia. La aparición de acontecimientos adversos sistémicos graves era comparable entre los grupos tratados con anti-VEGF y los grupos de referencia; sin embargo, es posible que el número de episodios y de participantes del ensayo hayan sido insuficientes para detectar una diferencia significativa entre los grupos. La información de la función visual, la calidad de vida y los resultados económicos apenas se midieron y notificaron.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: Los resultados de esta revisión indican la eficacia de los agentes anti-VEGF (el pegaptanib, el ranibizumab y el bevacizumab) en términos de mantener la agudeza visual; se ha demostrado también que el ranibizumab y el bevacizumab mejoran la agudeza visual. La información disponible sobre las reacciones adversas de cada medicamento no sugieren una mayor incidencia de posibles complicaciones que supongan un peligro para la visión en los casos de inyección intravítrea en comparación con las intervenciones de referencia; sin embargo, el tamaño de la muestra del ensayo clínico tal vez no haya sido suficiente para detectar efectos secundarios poco frecuentes. En futuras revisiones de Cochrane deberían incorporarse las investigaciones que valoren la variable de pautas posológicas con agentes anti-VEGF, los efectos de uso a largo plazo, la combinación de terapias (por ejemplo tratamiento anti-VEGF junto con terapia fotodinámica) y otros métodos de administración de agentes.