Adaptación de lentes de contacto en baja visión

Casos clínicos

Fuente : Gaceta de Optometría  -nª 471

Autores : Juan Enrique Cedrún Sánchez -  Fundación Retina España - O.C. 6.276 - Isabel Portero M.D., Ph.D. -Eva Chamorro O.D., M.Sc.

El uso de lentes de contacto en pacientes con baja visión es limitado debido a los problemas de manipulación de las lentes por el déficit visual. Sin embargo, debe ser una opción a considerar por las grandes ventajas en cuanto a calidad visual.

En este trabajo, se presentan dos pacientes con baja visión debido a miopía magna, en los que se consigue un aumento considerable de la calidad visual tras la adaptación de lentes de contacto, de su calidad de vida respecto a autonomía personal, relaciones sociales y ámbito profesional. De forma complementaria, se valoró la prescripción de filtros de absorción selectiva, eligiéndose un filtro de corte selectivo 450 nm con el que subjetivamente mejoró la sensibilidad al contraste y el confort visual tanto en espacios interiores como exteriores. La paciente no consideró necesario otras ayudas visuales específicas de baja visión

Palabras clave

Miopía magna, baja visión, lentes de contacto, calidad visual, calidad de vida.

Introducción

La miopía es un defecto refractivo caracterizado por el hecho de que la imagen se forma delante de la retina y, como consecuencia, la imagen de un punto no es otro punto, sino un círculo de difusión que provoca una visión borrosa. La miopía puede clasificarse en refractiva (error de potencia debido a la curvatura de las superficies oculares o al índice de refracción), axial (error en la longitud axial) o mixta.

La miopía magna es una enfermedad ocular caracterizada por una elongación excesiva y progresiva del ojo, seguida de cambios degenerativos que afectan a la esclerótica, coroides, membrana de Bruch, epitelio pigmentario de la retina y retina sensorial.1 Esta enfermedad supone una de las principales causas de baja visión y ceguera en España.

Los cambios en el fondo de ojo suelen producirse cuando la miopía es superior a 6 D y la longitud del eje axial es superior a 25 mm.1 Oftalmoscópicamente se observa un cuadro clínico denominado coriorretinosis miópica, en el que existe una atrofia coriorretiniana generalizada, que puede afectar tanto a la mácula (cuya consecuencia va a ser la reducción de la agudeza visual) como a la retina periférica, con la aparición de degeneraciones predisponentes al desprendimiento de retina. Las complicaciones en la miopía magna aparecen cuando la lesión retiniana afecta a la zona central, produciéndose una mayor discapacidad visual cuanto mayor es el grado de lesión.

Desde los departamentos de baja visión, hay que hacer gran hincapié en ayudar a estos pacientes para facilitarles el desarrollo de sus actividades de una forma más normalizada. En la valoración optométrica del paciente, no solo hay que pensar en sistemas ópticos implantados en las gafas u otros dispositivos de ampliación de la imagen, ya que las lentes de contacto también constituyen una opción a tener en cuenta.

En comparación con las lentes oftálmicas, el uso de lentes de contacto en miopía magna puede ayudar a mejorar a calidad visual por una homogeneización de la morfología de la superficie corneal, aumento del tamaño de la imagen retiniana, menor limitación del campo visual y disminución de aberraciones ópticas.

En este trabajo, se presentan dos casos clínicos de pacientes con baja visión debido a miopía magna, en los que se propone la adaptación de lentes de contacto como alternativa al uso de gafas con alta potencia dióptrica.

Casos clínicos

Caso I

Mujer de 25 años con miopía magna diagnosticada.A los 6 años de edad, que acude a consulta de baja visión remitida por su oftalmólogo. Llega a la consulta del brazo de un familiar y refiere tener visión nula, por lo que se encuentra deprimida. Respecto a la historia médica, cabe destacar que hace 1,5 años se le realizó un cateterismo coronario y actualmente toma clorhidrato de propranolol (Sumial®, Laboratorio Icaro). Con relación al tratamiento optométrico, actualmente es usuaria de unas gafas de -17.00 dioptrías en ambos ojos.

Agudeza visual de lejos con su corrección :OD: 0,3/40 - OI: 0,2/40

La exploración ocular revela los siguientes datos:

Retinoscopía : OD: -32.00 D - OI: -33.00 D

Queratometría : OD = 7,06 mm x 6,95 mm a 90º; astigmatismo corneal = -0,76 dp a 180º  / OI = 7,10 mm x 7,00 mm a 90º; astigmatismo corneal = -0,69 dp a 180º

Refracción subjetiva : OD: -31.00 D - OI: -34.00 D

La retinoscopía revela una hipocorrección en ambos ojos, que se confirma tras realizar la refracción subjetiva. Con la nueva refracción la paciente consigue una mejoría en la agudeza visual (OD=2/20, OI=2/32), por lo que se propone la adaptación de lentes de contacto permeables al gas (RPG) con el objetivo de conseguir la mejor calidad óptica posible.

La lente de contacto de prueba se seleccionó en función de los datos queratométricos, considerando en cuanto a resultados de centrado y de agudeza visual que las lentes de contacto semirrígidas debían tener los siguientes parámetros:

OD: -22.75 D, Rb: 7.15 mm, diámetro: 9.50 mm, Polycon II (DK=20), generando

una AV de 2/8.

OD: -24.25 D, Rb: 7.20 mm, diámetro: 9.50 mm, Polycon II (DK=20), generando

una AV de 2/10.

En la revisión a los 3 meses, se observa una tolerancia subjetiva muy buena, puesto

que, además del aumento de la AV, la paciente refirió un aumento significativo

Junio 2012 ›

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Caso 2

Mujer de 65 años con coroidosis miópica con afectación macular en ambos ojos, que acude a consulta de baja visión remitida por su oftalmólogo. Esta persona refiere problemas de deslumbramiento y de adaptación a los cambios de luz, así como graves dificultades en la movilidad y realización de las habilidades de la vida diaria. Respecto a su historial médico, se señalan los tratamientos para el colesterol (Lovastatina, laboratorios Expofarma) y osteoporosis (Clorhidrato de raloxifeno, Evista®, Eli Lilly), además de antioxidantes y vitaminas para la visión (Ocuvite®, Bausch & Lomb).

Actualmente es usuaria de unas gafas de la siguiente refracción:

OD: -18.00 D, con la que consigue una AV=2/40.

OI: -13.00esf,-3.00cil a 36º, con la que consigue una AV=2/40.

La exploración ocular revela lo siguiente:

Retinoscopía : OD: -14.50 D - OI: -6.50esf, -3.00cil a 40º

Queratometría : OD = 7,75 mm x 7.87 mm a 48º; astigmatismo corneal = - 0,69 dp a 138º

OI = 7,59 mm x 44.45 mm a 115º; astigmatismo corneal = - 1.86 dp a 25º

Refracción subjetiva OD: -17.50 D, con la que consigue una AV=2/25.

Se propone la adaptación de lentes de contacto, eligiendo hidrogel (HEMAGMA)

por preferencia del paciente, con el objetivo de conseguir la mejor calidad óptica posible. La lente de contacto de prueba se seleccionó en función de los datos queratometricos y la topografía corneal , considerando en cuanto a resultados de centrado y de agudeza visual que las lentes debían presentar los siguientes parámetros:

OD: -14,50 D, Rb: 8.60 mm, diámetro: 14.50 mm, Hioxifilcon (DK=45; DK/

t=32.14), generando una AV de 2/12.5

OD: -9.75 D # – 2.25 a 40º, Rb: 8.60 mm, diámetro: 14.50 mm, Hioxifilcon (DK=45;

DK/t=32.14), generando una AV de 2/10.

En la revisión a los 3 meses, se observó una tolerancia muy buena a las lentes de contacto. La paciente refirió confortabilidad y un aumento significativo de su calidad de vida. De forma complementaria, se valoró la prescripción de filtros de absorción selectiva, eligiéndose un filtro de corte selectivo 511 nm con polarización 60% gris para exteriores, con el que subjetivamente mejoró el deslumbramiento discapacitante.

Respecto a otras ayudas de baja visión, la paciente no las consideró necesarias, debido en gran parte a que no realizaba ninguna actividad en tareas de cerca.

Conclusiones

En este trabajo se presentan dos casos de baja visión debido a miopía magna, en los que se adaptan lentes de contacto exitosamente, mejorando significativamente la función visual y, como consecuencia, la calidad de vida. Los dos casos expuestos tienen unas características diferenciales que deben ser discutidas. Por un lado, la diferencia de edad entre los pacientes es amplia (25 y 65 años) y, por ello, en la adaptación y revisiones posteriores, es importante tener en cuenta que la edad puede influir en las características fisiológicas oculares, como la presencia de ojo seco, y también en la manipulación.

En segundo lugar, hay diferencias en el tipo de material de la lente de contacto seleccionada (HEMA-GMA vs LRPG). En graduaciones elevadas, es preferible el uso de lentes de contacto RPG por la calidad visual, homogeneización de la superficie corneal y durabilidad. Sin embargo, la elección final deber ser consensuada con el paciente. En ambos casos, la adaptación de lentes de contacto permite mejorar la calidad visual del paciente. En contraste con las lentes oftálmicas, las lentes de contacto proporcionan una mayor agudeza visual, campo visual y contraste y un aumento de la imagen retiniana. [....]

Además, en casos con fuertes anisometropías como en el caso 2, las lentes de contacto constituyen la única posibilidad de la corrección total binocular. Por otro lado, las lentes de contacto proporcionan gran comodidad y estética, ya que se evita el uso continuado de gafas generalmente pesadas debido al grosor de las lentes. Sin embargo, cuando se adaptan lentes de contacto a personas con baja visión, siempre hay que tener presente que existen una serie de inconvenientes. Debido al déficit visual, los pacientes suelen presentar dificultades en la manipulación de las lentes y los líquidos de mantenimiento, pérdidas o confusión para diferenciar las lentes de cada ojo o la posición correcta en el caso de lentes de contacto blandas. Por otro lado, el paciente tiene más dificultades en la detección de complicaciones oculares, como ojos rojos. Estos inconvenientes pueden intentar solventarse con elementos ópticos en el plano de la gafa o con la ayuda de una tercera persona. Además, debido a la mejoría de la calidad visual respecto a las gafas, algunos pacientes suelen hacer un uso excesivo de las lentes, por lo que se recomienda seleccionar lentes de contacto con alta permeabilidad y un sistema de limpieza sencillo y efectivo, además de un consejo constante por parte del óptico-optometrista sobre el cuidado de su salud visual.

En principio, la adaptación no tiene que ser diferente a la adaptación de un paciente sin discapacidad visual. No obstante, dentro de ellas, dependerá del tipo de lente a adaptar y del caso. Habrá que hacer hincapié en la manipulación de la lente y su mantenimiento y el paciente deberá ayudarse de otros elementos ópticos en el Figura 5. Diagrama para el estudio comparativo del tamaño de las imágenes retinianas en miopía axial compensada refractivamente con lentes de contacto o gafas. Adaptado de Gil del Río y Baronet (1981).10

Dado que se trata de pacientes con déficit visual irreversible desde un punto de vista oftalmológico, se debe considerar la valoración de ayudas ópticas, no ópticas y electrónicas específicas de baja visión para mejorar su calidad de vida desde un punto de vista funcional y psicológico. En estos casos compensados refractivamente mediante lentes de contacto, puede considerarse la adaptación de lupas de mano o gafas prismáticas de potencia moderada (5-16 D) y el control de la iluminación mediante flexos de luz fluorescente para tareas lectoras. Además, puede ser necesario el entrenamiento en visión excéntrica para la creación de un nuevo locus retiniano preferencial (PRL) o la utilización de prismas recolocadores de la imagen. Los telescopios para visión de lejos suelen ser una ayuda muy práctica, aunque muy poco solicitada por los miopes magnos. En algunos pacientes que presentan una baja AV o mala visión nocturna, puede ser necesario el entrenamiento en desplazamiento con bastón o guía humana.

En exteriores se beneficiarán de filtros especiales de corte para evitar el deslumbramiento y mejorar la adaptación luz-oscuridad. La nitidez y claridad de la imagen retiniana está determinada por la capacidad de enfoque de la imagen en la retina, la dispersión de la luz y la absorción producida al atravesar los medios oculares.4 La dispersión, sobre todo de longitudes de onda cortas, produce efectos nocivos en cuanto al deslumbramiento y a la pérdida de contraste, más marcados en las personas con baja visión que en los sujetos sanos.

Los filtros de corte actúan de forma selectiva sobre dichas longitudes de onda, paliando en buena medida estos problemas. Muchos trabajos han estudiado los efectos beneficiosos que la utilización de este tipo de filtros produce en las personas con baja visión, en cuanto al aumento del contraste, la eliminación del deslumbramiento y la reducción de los tiempos de adaptación a los cambios de iluminación.6-9

Desde un punto de vista psicosocial, el momento más difícil que tiene que afrontar el paciente es cuando se producen lesiones retinianas irreversibles. El entorno socio-económico y cultural que rodea al paciente va a ser determinante en el proceso de aceptación y superación. Un entorno socio-económico estable contribuirá positivamente a afrontar la difícil situación, mientras que una situación desfavorable en el momento de enfrentarse a la discapacidad puede llevar a la ansiedad y a la depresión. Por otro lado, cabe destacar que la miopía magna es una enfermedad que afecta al grupo de edad de población activa, donde a la dificultad de desenvolverse en el mercado laboral hay que añadir una discapacidad visual. La legislación española permite la incorporación en el mercado laboral de personas con discapacidad, pero el desconocimiento y la falta de orientación hace que se pierdan oportunidades y se descuiden estos derechos. Tampoco hay que olvidar el nivel formativo de la persona: una persona con una formación integral y unos adecuados recursos psicológicos estará mejor preparada para afrontar la nueva situación.

En resumen, a pesar de que el uso de lentes de contacto en pacientes con baja visión es limitado debido a los problemas de manipulación de las lentes por el déficit visual, debe ser una opción a considerar por las grandes ventajas en cuanto a calidad visual. Un uso combinado con gafas puede ser una excelente opción.

Bibliografía

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10. Gil del Río E, Baronet P. Lentes de contacto y tamaño de la imagen retiniana. In:

Gil del Río E, Baronet P, editors. Lentes de contacto. Barcelona, 1981.